Setiap tahun, kira-kira 3 juta orang dimasukkan ke hospital di jabatan kecemasan dengan diagnosis sindrom koronari akut, yang bermaksud angina pectoris tidak stabil dan infarksi miokardium akut (selepas ini - AMI). Lebih-lebih lagi, dalam separuh daripada kes, angina pectoris mendahului perkembangan serangan jantung. Itulah sebabnya perlu mengetahui apa itu angina tidak stabil dan bagaimana mengenalinya.
Penerangan tentang penyakit
Pesakit saya pada lawatan pertama sering bertanya soalan: "Apakah angina pectoris yang tidak stabil: sindrom, penyakit berasingan atau tahap pemburukan penyakit arteri koronari kronik?" Takrifan yang paling tepat adalah seperti berikut: ini adalah iskemia miokardium akut, yang tidak membawa kepada nekrosis, iaitu kematian, sel jantung.
Perkembangan gejala secara tiba-tiba adalah serupa dengan klinik serangan jantung, oleh itu, dalam kardiologi moden, angina pectoris yang tidak stabil dimasukkan ke dalam konsep sindrom koronari akut (kod ICD-10 - I20.0). Diagnosis ini "berfungsi", mendesak dan perlu dijelaskan dalam beberapa jam akan datang selepas pesakit dimasukkan ke hospital. Kata terakhir di sini adalah milik ujian makmal: jika penanda nekrosis miokardium dinaikkan, ini adalah serangan jantung, jika tidak, angina pectoris tidak stabil.
Etiologi
Di tengah-tengah angina yang tidak stabil, bagaimanapun, seperti mana-mana bentuk lain penyakit jantung iskemik, adalah aterosklerosis - pemendapan kolesterol dalam dinding saluran, yang membawa kepada pembentukan plak. Mereka boleh tumbuh dan menembusi di dalamnya, yang akhirnya membawa kepada penyempitan arteri dan, akibatnya, hipoksia (kebuluran oksigen sel). Klinik ini amat ketara dengan peningkatan kadar denyutan jantung, contohnya, apabila berjalan pantas, menaiki tangga.
Plak aterosklerotik yang terdedah membawa kepada angina pektoris yang tidak stabil: membran yang menutupi teras lipidnya menjadi lebih nipis di bawah pengaruh pelbagai faktor. Ini mencetuskan rantaian tindak balas - keradangan, pembentukan trombus. Gejala klinikal ciri adalah sakit, yang disertai dengan toleransi senaman yang rendah, sesak nafas.
Gejala angina tidak stabil
Kebanyakan pesakit datang kepada saya dengan satu set aduan dan gejala biasa.
Ini termasuk:
- sakit di belakang sternum atau di kawasan jantung (kadang-kadang di epigastrium, belakang, leher);
- ketidakselesaan berlaku dengan aktiviti fizikal yang minimum dan juga semasa berehat;
- "Nitroglycerin" (symptomatic) tidak membantu.
Contoh yang jelas dari amalan: jika sebelum ini pesakit mengalami kesakitan ketika memanjat empat tingkat dan dikeluarkan dengan nitrat (tanda angina pectoris), dengan bentuk yang tidak stabil, gejala muncul selepas satu penerbangan tangga, memerlukan dua atau tiga dos " Nitrogliserin" dan tidak selalu hilang sepenuhnya.
Sebagai pemeriksaan, saya menasihati pesakit saya untuk melakukan elektrokardiogram, ultrasound jantung, mengambil darah untuk penanda nekrosis miokardium.
Pada ECG, perubahan akan kelihatan semasa serangan: kemurungan segmen ST, gelombang T negatif, aritmia juga mungkin. Dalam tempoh interiktal, filem itu mungkin normal.
Pada ultrasound, kami sedang mencari kawasan kontraktiliti miokardium terjejas, yang menunjukkan iskemia.
Pengelasan
Dalam amalan klinikal, saya (seperti kebanyakan pakar kardiologi) menggunakan klasifikasi Braunwald bagi angina tidak stabil (C. Hamm, E. Braunwald).
Ia membantu:
- menilai keterukan keadaan pesakit;
- mengenal pasti risiko mengembangkan infarksi miokardium dan kematian mengejut;
- tentukan jabatan mana (unit rawatan rapi, kardiologi) untuk dimasukkan ke hospital pesakit dan cara menjalankan rawatannya.
Klasifikasi menggunakan 2 parameter: masa permulaan kesakitan dan keadaan.
Mengikut tarikh:
- Kelas I - termasuk angina pectoris yang baru timbul dan progresif. Sindrom kesakitan pada pesakit sedemikian berkembang buat kali pertama dalam hidupnya, atau ciri-ciri serangan yang sedia ada berubah. Gejala muncul 1-2 bulan sebelum masa rawatan.
- Kelas II - serangan anginal berlaku 4 minggu lalu, tetapi sejak 2 hari lalu, keadaan kesihatan tidak merosot.
- kelas III - Ini adalah sakit dada akut yang diperhatikan oleh pesakit dalam 1-2 hari terakhir, tetapi tidak lebih awal.
Bergantung pada syarat, 3 kelas juga dibezakan:
- A - angina pektoris tidak stabil sekunder. Bentuk ini berlaku di bawah pengaruh faktor luaran yang tidak berkaitan secara langsung dengan jantung: anemia, tirotoksikosis, demam, hipertensi, jangkitan, dll. Contohnya, seminggu yang lalu salah seorang pesakit saya mengalami sindrom kesakitan tanpa kerosakan yang ketara pada saluran koronari. , tetapi secara umum pada ujian darah, saya menentukan bahawa dia mengalami penurunan dalam bilangan eritrosit dan paras hemoglobin. Terdapat episod pendarahan gastrousus seminggu sebelum pengesanan angina tidak stabil.
- V - angina pektoris tidak stabil primer. Sebab untuk bentuk ini adalah penipisan lapisan plak aterosklerotik, kelemahannya; doktor memanggil pilihan ini "angina sebenar" (tiada tindakan faktor luaran (bukan jantung)).
- DENGAN - angina pectoris selepas infarksi. Varian penyakit yang paling tidak menguntungkan berkembang dalam 2 minggu pertama selepas serangan jantung. Pesakit ini mempunyai risiko kematian mengejut yang sangat tinggi.
Risiko kematian mengejut dan komplikasi maut lain dengan kelas angina pectoris meningkat: daripada minimum dengan IA (pilihan rawatan pesakit luar mungkin) kepada maksimum dengan IIIC (unit rawatan rapi).
Memandangkan angina tidak stabil dianggap sebagai salah satu varian sindrom koronari akut tanpa ketinggian ST, saya mengesyorkan menggunakan skala GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events) untuk menilai prognosis dan risiko kematian kardiovaskular. Penggredan tahap keterukan keadaan dalam mata yang harus memainkan peranan penting dalam pilihan taktik rawatan (campur tangan intervensi atau pilihan ubat), dan bukan gambaran klinikal penyakit: skor tinggi adalah rasional untuk koronari kecemasan. angiografi.
Bentuk pertama yang muncul
Di antara kelas angina pectoris yang tidak stabil, saya menganggap penting untuk memilih yang pertama yang telah timbul. Sudah dari namanya menjadi jelas bahawa ia berkembang pada seseorang yang sebelum ini tidak biasa dengan masalah ini.
Dalam amalan saya, terdapat kes apabila pesakit menganggap kesakitan sebagai manifestasi masalah dengan tulang belakang, dirawat oleh osteopat, atau menyalahkan segala-galanya pada pedih ulu hati. Malangnya, infarksi miokardium menjadi akibat yang kerap daripada "payah" sedemikian. Tetapi ini boleh dielakkan. Bagaimana?
Nasihat doktor
Jika, dengan latar belakang kesihatan yang lengkap, anda mula mengalami serangan menekan, ketidakselesaan mampatan di belakang sternum, sesak nafas semasa berjalan, toleransi senaman telah menurun (anda naik ke tingkat lima dengan berhenti), terdapat sensasi terbakar dalam perut, yang tidak bergantung pada pengambilan makanan, saya Saya sangat menasihati anda untuk segera berjumpa doktor atau hubungi ambulans! Angina pectoris yang baru timbul boleh menyebabkan serangan jantung, jadi bahaya gejala ini tidak boleh dipandang remeh.
Apakah algoritma untuk memberikan bantuan sebelum ketibaan pasukan perubatan?
Baringkan pesakit, berikan rehat, akses ke udara, berikan tablet asid acetylsalicylic untuk mengunyah, jika ada, larutkan "Nitroglycerin" dengan meletakkannya di bawah lidah.
Apakah yang perlu dilakukan oleh ambulans semasa tiba di panggilan (peringkat prahospital)?
- Bius pesakit dengan analgesik narkotik.
- Memperkenalkan antikoagulan ("Heparin").
- Beri dos pemuatan agen antiplatelet kedua (Clopidogrel, Ticagrelor, Prasugrel).
- Mulakan infusi "Nitroglycerin" dengan mengambil kira tahap tekanan darah.
- Beri penyekat beta secara intravena.
- Jika perlu (kepekatan gas darah rendah) mulakan penyedutan oksigen.
Apakah perbezaan antara tidak stabil dan stabil
Angina pectoris yang stabil dan tidak stabil boleh silih berganti pada pesakit yang sama. Diagnosis pembezaan (perbezaan) antara mereka terletak pada sifat dan tempoh kesakitan, faktor yang memprovokasi dan tindak balas kepada "Nitroglycerin".
Pada pesakit dengan angina pectoris stabil angina ("angina" adalah nama Latin penyakit) serangan berlaku apabila melakukan kerja fizikal yang sama dan berhenti selepas mengambil "Nitroglycerin" atau pemberhentian beban. Pesakit membiasakan diri dengan ini: mereka tahu tindakan yang boleh mencetuskan serangan, dan mereka mengambil ubat terlebih dahulu.
Dengan angina yang tidak stabil, episod kesakitan:
- berlaku lebih kerap;
- tahan lebih lama;
- diprovokasi oleh usaha yang minimum atau berkembang semasa rehat;
- jangan selalu berhenti selepas mengambil Nitroglycerin.
Gejala ini harus menyebabkan kebimbangan pada pesakit, kerana ia menunjukkan ketidakstabilan plak dan ancaman serangan jantung.
Kes dari latihan
Seorang lelaki berusia 56 tahun datang ke bahagian kemasukan dengan aduan sakit terbakar di dada dan berdebar-debar. Semasa tinjauan, ternyata selama 2 hari dia mencatat ketidakselesaan di dada apabila mengangkat berat (gejala telah dihapuskan oleh pesakit untuk pedih ulu hati) dan berjalan pada kadar yang dipercepatkan. Tiada serangan takikardia sebelum ini. Pada elektrokardiogram: fibrilasi atrium dengan kekerapan kontraksi kira-kira 130 denyutan seminit, kemurungan serong segmen ST sehingga 2 mm dalam petunjuk II, III, aVF.
Pesakit telah dimasukkan ke unit rawatan rapi dengan diagnosis sindrom koronari akut tanpa ketinggian segmen ST. Kakitangan mengambil ujian dan memulakan ubat. Selepas pengenalan "Nitroglycerin" rasa sakit berkurangan. Pada skala GRACE, markah adalah 150 mata. Angiografi koronari dilakukan, yang mendedahkan stenosis arteri koronari kanan sehingga 90%, yang berkaitan dengannya pesakit ditanam dengan stent. Selepas prosedur, irama sinus dipulihkan secara spontan. Penanda nekrosis miokardium tidak meningkat, yang memungkinkan untuk mengecualikan infarksi. Definisi diagnosis akhir: penyakit jantung iskemik. Angina pectoris IIIB tidak stabil menurut Braunwald. Stenosis arteri koronari kanan sehingga 90%.
Operasi: Angioplasti belon RCA dengan penempatan stent. Komplikasi penyakit yang mendasari: AHF 0. Fibrilasi atrium permulaan pertama, pemulihan spontan irama sinus.
Rawatan
Rawatan angina pectoris yang tidak stabil melibatkan 2 tugas:
- meningkatkan prognosis pesakit dan mengurangkan risiko komplikasi kardiovaskular;
- menghilangkan gejala penyakit.
Saya secara aktif melawan "pelantikan semula" ubat-ubatan, jadi dalam amalan saya, saya hanya menggunakan ubat-ubatan yang memanjangkan hayat pesakit dan meningkatkan kualitinya.
Untuk meningkatkan prognosis, ubat-ubatan digunakan yang telah terbukti keberkesanan dan keselamatan dalam ujian klinikal yang besar.
Ini termasuk:
- agen antiplatelet;
- statin;
- penyekat beta;
- perencat ACE.
Ejen antiplatelet adalah kumpulan ubat wajib dan digunakan untuk mencegah penyumbatan saluran darah. Standard penjagaan untuk angina tidak stabil ialah terapi dwi antiplatelet (DAPT) sehingga 12 bulan selepas keadaan itu berkembang. Tempoh kemasukan bergantung kepada sama ada terdapat campur tangan pada arteri koronari. Ubat berikut untuk DATT boleh didapati di pasaran farmaseutikal Rusia: asid acetylsalicylic, Clopidogrel, Ticagrelor, Prasugrel. Apabila menetapkan gabungan, salah satu komponen semestinya "Aspirin", dan pilihan yang kedua bergantung pada keadaan klinikal.
Pentadbiran profilaksis perencat pam proton (Pantoprazole, Esomeprazole) untuk melindungi perut pada pesakit yang menerima dua agen antiplatelet tidak ditunjukkan. Pengecualian adalah apabila seseorang mengalami episod pendarahan atau penyakit ulser peptik.
Adakah statin diperlukan?
Statin adalah kelas ubat yang paling banyak diperkatakan di Internet. Ramai yang berpendapat bahawa mereka berbahaya, tetapi tidak ada bukti fakta ini. Malah, terdapat situasi di mana preskripsi agen penurun kolesterol tidak wajar. Tetapi, jika doktor berurusan dengan penyakit jantung koronari (khususnya, dengan angina pectoris yang tidak stabil), dia diwajibkan untuk menetapkan statin, kerana ubat itu termasuk dalam cadangan rawatan kebangsaan dan protokol antarabangsa.
Kesan ubat bukan sahaja untuk menurunkan paras kolesterol darah, tetapi juga untuk menstabilkan plak. Di samping itu, statin mempunyai kesan anti-radang. Ini sangat penting memandangkan fakta bahawa disfungsi endothelial dan keradangan sistemik mendasari aterosklerosis. Telah terbukti bahawa penggunaan jangka panjang dos ubat yang tinggi boleh menyebabkan regresi plak. Disyorkan untuk digunakan ialah: "Simvastatin", "Atorvastatin", "Rosuvastatin", "Pitavastatin".
Penyekat beta mempunyai kesan anti-iskemia, mengurangkan kadar denyutan jantung, memanjangkan diastole. Preskripsi awal mereka untuk angina pectoris yang tidak stabil dengan ketara meningkatkan prognosis kehidupan pada pesakit. Saya sering menggunakan "Metoprolol succinate", "Bisoprolol", "Carvedilol" dalam amalan.
Perencat ACE ditetapkan untuk pesakit dengan hipertensi arteri, kegagalan jantung kronik, atau dalam kes infarksi miokardium. Hasil positif tindakan mereka adalah untuk mencegah hipertrofi ventrikel kiri. Dengan penyakit jantung iskemia, "Perindopril" dan "Ramipril" telah membuktikan keberkesanannya.
Jika kita bercakap tentang ubat untuk mengurangkan gejala, maka dalam kes angina yang tidak stabil, nitrat akan menjadi cara pilihan. Di hospital, mereka diberikan secara intravena, dos diambil oleh pesakit secara perlahan, dengan merujuk kepada tahap tekanan darah.
Sebagai tambahan kepada kaedah rawatan dadah, campur tangan intrakoronari - stenting - digunakan secara meluas. Setelah mendedahkan stenosis hemodinamik yang ketara (penyempitan arteri lebih daripada 70%) dengan angiografi koronari, adalah mungkin untuk melakukan penempatan stent dalam satu prosedur. Struktur logam diletakkan di bahagian yang diubah suai, iaitu tiub berongga struktur selular. Campur tangan perkutaneus sedemikian melindungi daripada malapetaka kardiovaskular yang teruk - serangan jantung.
Ramalan: adakah terdapat peluang untuk pulih
Jawapan kepada soalan ini kedengaran mengecewakan: pemulihan mutlak tidak dapat dicapai. Tetapi jangan tergesa-gesa untuk panik. Pada abad ke-21, hampir semua penyakit mempunyai kursus kronik: hipertensi, diabetes mellitus, penyakit pulmonari obstruktif, dan sebagainya. Penyebab patologi ini bukanlah bakteria, yang mana doktor telah berjaya belajar untuk melawan, tetapi cara hidup dan keadaan ekologi.
Di tengah-tengah penyakit jantung koronari adalah aterosklerosis, yang mula berkembang dengan kelahiran seseorang. Angina tidak stabil adalah manifestasi akut proses ini. Dengan membuang simptomologi dengan stenting, kami tidak menghapuskan punca utama. Untuk mengelakkan pemburukan baru, perlu sentiasa mengambil ubat-ubatan yang menghalang perkembangan patologi.
Semua pesakit ingin mengekalkan farmaseutikal mereka pada tahap minimum, dan sesetengahnya akan menghentikan rawatan selepas mereka berasa lebih baik. Keluar dari hospital dalam pemahaman mereka bermakna bebas daripada dadah, kerana tidak ada lagi kesakitan. Malangnya, keputusan sedemikian sering bertentangan dengan mereka dengan akibat yang teruk - katil hospital dan komplikasi yang mengancam nyawa.
Sebagai kesimpulan, saya ingin menambah bahawa penyakit kardiovaskular tidak selalu dapat dikalahkan, tetapi sangat mungkin untuk mencegahnya. Kawalan berat badan, berhenti merokok, aktiviti fizikal yang kerap, dan paras kolesterol dan glukosa yang normal akan membantu anda berjuang untuk kesihatan anda.
Pendidikan pesakit adalah bahagian penting dalam kerja saya. Setiap orang melakukan perkara mereka sendiri, dan saya adalah untuk membantu orang ramai menghilangkan masalah jantung.Oleh kerana ini boleh dilakukan hanya pada peringkat awal perkembangan patologi atau pada peringkat pembentukan kecenderungan kepadanya, saya memberi banyak perhatian kepada isu pemakanan, gaya hidup dan pemeriksaan. Hanya dengan cara ini - bersama - dapat meningkatkan kesihatan negara dengan ketara.
